Logo

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31 октября 1998 г. N 1274

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО

СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ

ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

 

(в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)

 

В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г.

Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных полномочий на государственную регистрацию актов гражданского состояния.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)

2. Изложить абзац второй пункта 4 Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) в следующей редакции:

"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".

 

Председатель Правительства

Российской Федерации

Е.ПРИМАКОВ

 

 

 

 

 

Утверждены

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

 

ФОРМЫ

БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ,

ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

 

Форма N 1

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                     фамилия, имя, отчество отца

                                и ________________________________

                                   фамилия, имя, отчество матери

 

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

 

    Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского  (нужное

подчеркнуть) пола "__" __________ ____ г.

    Сообщаем о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?      отец       ?      мать       ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется       ?                 ?                 ?

?  ?по желанию родителей)    ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?_________________?_________________?

?  ?личность                 ?  наименование   ?  наименование   ?

?  ?                         ?   документа     ?   документа     ?

?  ?                         ?серия _____      ?серия _____      ?

?  ?                         ?N _______________?N _______________?

?  ?                         ?_________________?_________________?

?  ?                         ?   наименование  ?   наименование  ?

?  ?                         ?     органа,     ?     органа,     ?

?  ?                         ?    выдавшего    ?    выдавшего    ?

?  ?                         ?    документ     ?    документ     ?

?  ?                         ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8.?Основание для внесения   ?свидетельство о заключении брака   ?

?  ?сведений об отце ребенка ?запись акта N ________________     ?

?  ?                         ?от "__" _____________ ____ г.      ?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?   наименование органа ЗАГСа       ?

?  ?                         ?свидетельство об установлении      ?

?  ?                         ?отцовства                          ?

?  ?                         ?запись акта N ________________     ?

?  ?                         ?от "__" _____________ ____ г.      ?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?   наименование органа ЗАГСа       ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка

с присвоением ему: фамилии _______________________________________

                   имени _________________________________________

                   отчества ______________________________________

    В запись акта о рождении и в свидетельство о  рождении  просим

внести /  не  вносить  (нужное  подчеркнуть)  национальность отца,

матери (нужное подчеркнуть).

    Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

    ____________________                       ___________________

      подпись отца                               подпись матери

 

    "__" __________ ____ г.

 

------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

 

 

 

Форма N 2

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                    фамилия, имя, отчество матери

 

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

 

    Заявляю  о рождении у меня ребенка мужского / женского (нужное

подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г.

    Сообщаю о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" _____ ____ г.                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                                   ?

?  ?(графа заполняется по    ?                                   ?

?  ?желанию матери)          ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?__________________________________ ?

?  ?личность                 ?    наименование документа         ?

?  ?                         ?серия _______ N __________________ ?

?  ?                         ?__________________________________ ?

?  ?                         ?  наименование органа, выдавшего   ?

?  ?                         ?               документ            ?

?  ?                         ?"__" ____________ ____ г.          ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Прошу  произвести государственную регистрацию рождения ребенка

с присвоением ему: фамилии _______________________________________

                   имени _________________________________________

                   отчества ______________________________________

    В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения

об отце ребенка прошу не  вносить  /  внести  на  основании  моего

заявления от  "__"  ___________  ____ г.  (нужное подчеркнуть),  а

также внести /  не  вносить  (нужное  подчеркнуть)  национальность

матери.

    Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

 

    "__" __________ ____ г.                    ___________________

                                                 подпись матери

 

 

 

Форма N 3

(формат 105 х 148 (мм))

 

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                    фамилия, имя, отчество матери

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА

                            О РОЖДЕНИИ

 

    Прошу в запись акта о рождении моего ребенка _________________

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилию (по моей фамилии) ________________________________________

имя ______________________________________________________________

отчество _________________________________________________________

    Место государственной регистрации рождения ___________________

                                                    наименование

__________________________________________________________________

                           органа ЗАГСа

    Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г.,  а/з

N _____

 

    Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство

в отношении моего ребенка не установлено.

 

"__" _________ ____ г.                          __________________

                                                   подпись матери

 

 

 

Форма N 4

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                __________________________________

                                             должность

                                __________________________________

                                      наименование организации

                                документ, удостоверяющий  личность

                                __________________________________

                                серия _____________ N ____________

                                выдан ____________________________

                                "__" __________ ____ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА

 

    Прошу    произвести   государственную   регистрацию   рождения

найденного   (подкинутого)  ребенка  мужского  / женского  (нужное

подчеркнуть) пола, обнаруженного "__" _________ ____ г. в ________

                                                            адрес

__________________________________________________________________

                      (название местности)

следующим(ми) лицом(ами):

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                        место жительства

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                        место жительства

    В настоящее время ребенок находится в ________________________

__________________________________________________________________

                    наименование организации

    В  записи  акта  о рождении прошу указать следующие сведения о

ребенке:

фамилия ____________________________

имя ________________________________

отчество ___________________________

дата рождения "__" _________ ____ г.

    Сведения о родителях неизвестны.

    Документ  об обнаружении ребенка,  выданный органом внутренних

дел / органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также

документ,   выданный   медицинской  организацией  и подтверждающий

возраст и пол ребенка, прилагаю.

 

"__" _________ ____ г.                          __________________

                                                      подпись

 

 

 

Форма N 5

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ, удостоверяющий  личность

                                __________________________________

                                серия _______________ N __________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

 

    Заявляю о том, что я _________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество

мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)

"__" _________ ____ г.

__________________________________________________________________

                         место рождения

    Сообщаю следующие сведения о родителях.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?      отец       ?      мать       ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию заявителя)       ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Основание для внесения   ?свидетельство о заключении брака   ?

?  ?сведений об отце ребенка ?запись акта N ________________     ?

?  ?                         ?"__" ________________ ____ г.      ?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?   наименование органа ЗАГСа       ?

?  ?                         ?                                   ?

?  ?                         ?свидетельство об установлении      ?

?  ?                         ?отцовства                          ?

?  ?                         ?запись акта N ________________     ?

?  ?                         ?"__" ________________ ____ г.      ?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?   наименование органа ЗАГСа       ?

?  ?                         ?                                   ?

?  ?                         ?заявление матери от "__" ___ ___ г.?

?  ?                         ?(в  случае, если мать не состоит в ?

?  ?                         ?браке и отцовство в отношении      ?

?  ?                         ?ребенка не установлено)            ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Прошу произвести государственную регистрацию  моего  рождения.

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

    Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

 

    "__" __________ ____ г.            ___________________________

                                             подпись заявителя

 

    В запись акта о рождении и в свидетельство о  рождении  просим

внести  /  не  вносить  (нужное  подчеркнуть) национальность отца,

матери (нужное подчеркнуть).

 

    ____________________                       ___________________

       подпись отца                               подпись матери

 

    "__" __________ ____ г.

 

--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

 

 

 

Форма N 6

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                __________________________________

                                __________________________________

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия __________N ________________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,

       ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ

          ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

    Подтверждаю, что в моем присутствии "__" _____________ ____ г.

в __ часов у _____________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

в ________________________________________________________________

                    адрес (название местности)

__________________________________________________________________

родился живорожденный   /   мертворожденный  (нужное  подчеркнуть)

ребенок мужского  /  женского  (нужное   подчеркнуть)   пола   вне

медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

    Количество родившихся детей _________________________________

    С положением  статьи  14   Федерального   закона   "Об   актах

гражданского состояния"  о  том,  что настоящее заявление является

основанием для  государственной  регистрации   рождения   ребенка,

ознакомлен(а).

 

"__" _________ ____ г.                                ____________

                                                         подпись

 

 

 

Форма N 7

(формат 210 х 297 (мм))

 

Заявление принято                      Государственная регистрация

"__" ____________ ____ г.       заключения брака по согласованию с

регистрационный N _______    лицами, вступающими в брак, назначена

__________________________   на "__" ___________________ ______ г.

подпись должностного лица,                              в __ часов

принявшего заявление

                                    Запись акта о заключении брака

                                                  N ______________

                                    от "__" ______________ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                и ________________________________

                                        фамилия, имя, отчество

 

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

 

    Подтверждаем взаимное   добровольное  согласие  на  заключение

брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака,

указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

    Сообщаем о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?       он        ?        она      ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

?  ?Возраст                  ?                 ?                 ?

?  ?(указывается на момент   ?                 ?                 ?

?  ?государственной          ?                 ?                 ?

?  ?регистрации заключения   ?исполнилось __   ?исполнилось __   ?

?  ?брака)                   ?лет              ?лет              ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию лиц, вступающих  ?                 ?                 ?

?  ?в брак)                  ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?_________________?_________________?

?  ?личность                 ?  наименование   ?  наименование   ?

?  ?                         ?   документа     ?   документа     ?

?  ?                         ?серия _____      ?серия _____      ?

?  ?                         ?N _______________?N _______________?

?  ?                         ?_________________?_________________?

?  ?                         ?   наименование  ?   наименование  ?

?  ?                         ?     органа,     ?     органа,     ?

?  ?                         ?    выдавшего    ?    выдавшего    ?

?  ?                         ?    документ     ?    документ     ?

?  ?                         ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8.?Документ, подтверждающий ?                 ?                 ?

?  ?прекращение предыдущего  ?                 ?                 ?

?  ?брака (если лицо (лица)  ?                 ?                 ?

?  ?состояло (состояли) в    ?                 ?                 ?

?  ?браке ранее)             ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Просим произвести   государственную   регистрацию   заключения

брака; присвоить фамилии: мужу ___________________________________

                          жене ___________________________________

 

    ____________________                       ___________________

           он                                            она

        подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)

 

    "__" __________ ____ г.

 

-------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

 

 

 

Форма N 8

(формат 210 х 297 (мм))

 

Заявление принято                      Государственная регистрация

"__" _____________ ____ г.     расторжения брака по согласованию с

регистрационный N ________   лицами, расторгающими брак, назначена

__________________________   на "__" _____________________ ____ г.

подпись должностного лица,                              в __ часов

принявшего заявление

                                   Запись акта о расторжении брака

                                                  N ______________

                                    от "__" ______________ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                и ________________________________

                                       фамилия, имя, отчество

 

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

                 (по взаимному согласию супругов)

 

    Подтверждаем взаимное   согласие   на   расторжение   брака  и

отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

    Сообщаем о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?       он        ?        она      ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию каждого из       ?                 ?                 ?

?  ?супругов)                ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?_________________?_________________?

?  ?личность                 ?  наименование   ?  наименование   ?

?  ?                         ?   документа     ?   документа     ?

?  ?                         ?серия _____      ?серия _____      ?

?  ?                         ?N _______________?N _______________?

?  ?                         ?_________________?_________________?

?  ?                         ?   наименование  ?   наименование  ?

?  ?                         ?     органа,     ?     органа,     ?

?  ?                         ?    выдавшего    ?    выдавшего    ?

?  ?                         ?    документ     ?    документ     ?

?  ?                         ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8.?Реквизиты записи акта о  ?запись акта о заключении брака     ?

?  ?заключении брака         ?N _______ от "__" _________ ____ г.?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?     наименование органа ЗАГСа     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Просим произвести  государственную   регистрацию   расторжения

брака в  порядке,  предусмотренном  статьей 33 Федерального закона

"Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

    ему __________________________________________________________

    ей ___________________________________________________________

 

    ____________________                       ___________________

           он                                            она

                  подписи лиц, расторгающих брак

 

    "__" ___________ ____ г.

 

-------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

 

 

 

Форма N 9

(формат 210 х 297 (мм))

 

Заявление принято                      Государственная регистрация

"__" _____________ ____ г.             расторжения брака назначена

регистрационный N ________             на "__" ___________ ____ г.

__________________________                              в __ часов

подпись должностного лица,

принявшего заявление               Запись акта о расторжении брака

                                                  N ______________

                                    от "__" ______________ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

 

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

 

    Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака

с ________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

в порядке,  предусмотренном  статьей  34  Федерального  закона "Об

актах гражданского состояния".

    Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?       он        ?        она      ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность <*>       ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию заявителя)       ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства <**>    ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Основание для расторжения?решение суда ______________________?

?  ?брака                    ?               наименование суда   ?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?от "__" _________________ ____ г.  ?

?  ?                         ?о признании _______________________?

?  ?                         ?             фамилия, имя, отчество?

?  ?                         ?безвестно отсутствующим /          ?

?  ?                         ?недееспособным (нужное             ?

?  ?                         ?подчеркнуть);                      ?

?  ?                         ?приговор суда _____________________?

?  ?                         ?                наименование суда  ?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?от "__" ________________ ____ г.   ?

?  ?                         ?об осуждении ______________________?

?  ?                         ?             фамилия, имя, отчество?

?  ?                         ?к лишению свободы на срок __ лет   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8.?Документ, удостоверяющий ?___________________________________?

?  ?личность <*>             ?      наименование документа       ?

?  ?                         ?серия ___________ N _______________?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ? наименование органа, выдавшего    ?

?  ?                         ?            документ               ?

?  ?                         ?"__" _____________________ ____ г. ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?9.?Реквизиты записи акта о  ?запись акта о заключении брака     ?

?  ?заключении брака         ?N _______ от "__" _________ ____ г.?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?     наименование органа ЗАГСа     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

--------------------------------

<*> Заполняется в отношении заявителя.

<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

 

    Прошу присвоить мне фамилию __________________________________

    Фамилия,  имя,  отчество  / наименование (нужное подчеркнуть);

почтовый  адрес  опекуна  недееспособного  супруга  / управляющего

имуществом   безвестно  отсутствующего  супруга  / исправительного

учреждения  по  месту нахождения супруга,  отбывающего наказание в

виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"__" ___________ ____ г.                        ________________

                                                     подпись

 

-------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

 

 

 

Форма N 10

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта о расторжении брака

N _______________________

от "__" ____________ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                __________________________________

                                       фамилия, имя, отчество

 

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

         (на основании решения суда о расторжении брака)

 

    Просим  (прошу)   произвести    государственную    регистрацию

расторжения   брака   в   порядке,   предусмотренном   статьей  35

Федерального  закона  "Об  актах   гражданского   состояния",   на

основании решения суда о расторжении брака _______________________

__________________________________________________________________

                        наименование суда

от "__" ______________ ____ г.

    Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?       он        ?        она      ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию каждого из лиц,  ?                 ?                 ?

?  ?расторгающих брак)       ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?_________________?_________________?

?  ?личность                 ?  наименование   ?  наименование   ?

?  ?                         ?   документа     ?   документа     ?

?  ?                         ?серия _____      ?серия _____      ?

?  ?                         ?N _______________?N _______________?

?  ?                         ?_________________?_________________?

?  ?                         ?   наименование  ?   наименование  ?

?  ?                         ?     органа,     ?     органа,     ?

?  ?                         ?    выдавшего    ?    выдавшего    ?

?  ?                         ?    документ     ?    документ     ?

?  ?                         ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8.?Реквизиты записи акта о  ?запись акта о заключении брака     ?

?  ?заключении брака         ?N _______ от "__" _________ ____ г.?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?     наименование органа ЗАГСа     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему ____________________

                                          ей _____________________

 

    --------------------------------

    <*> Заполняется в отношении заявителя.

 

    Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

 

    ____________________                       ___________________

           он                                            она

                  подписи лиц, расторгающих брак

 

    "__" __________ ____ г.

 

-------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

 

 

 

Форма N 11

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта об усыновлении (удочерении)

N _______________

от "__" ___________ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                __________________________________

                                     усыновителей (усыновителя)

                                __________________________________

                                __________________________________

 

              ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

 

    Просим (прошу)    произвести    государственную    регистрацию

усыновления (удочерения) ребенка _________________________________

                                      фамилия, имя, отчество

____________________________ родившегося "__" ____________ ____ г.

(до усыновления (удочерения))

в ________________________________________________________________

                          место рождения

на основании решения суда ________________________________________

                                     наименование суда

__________________________________________________________________

об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__" _________

____ г.

    Сообщаем (сообщаю)   следующие   сведения   об    усыновителях

(усыновителе).

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?       он        ?        она      ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию усыновителей     ?                 ?                 ?

?  ?(усыновителя))           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?_________________?_________________?

?  ?личность                 ?  наименование   ?  наименование   ?

?  ?                         ?   документа     ?   документа     ?

?  ?                         ?серия _____      ?серия _____      ?

?  ?                         ?N _______________?N _______________?

?  ?                         ?_________________?_________________?

?  ?                         ?   наименование  ?   наименование  ?

?  ?                         ?     органа,     ?     органа,     ?

?  ?                         ?    выдавшего    ?    выдавшего    ?

?  ?                         ?    документ     ?    документ     ?

?  ?                         ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8.?Реквизиты записи акта о  ?запись акта о заключении брака     ?

?  ?заключении брака         ?N _______ от "__" _________ ____ г.?

?  ?                         ?___________________________________?

?  ?                         ?     наименование органа ЗАГСа     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Просим (прошу)  записать  / не записывать (нужное подчеркнуть)

усыновителей  (усыновителя)  в   качестве   родителей   (родителя)

ребенка.

    Копию решения  суда  об  установлении усыновления (удочерения)

прилагаем (прилагаю).

 

    ____________________                       ___________________

           он                                            она

                подписи усыновителей (усыновителя)

 

    "__" __________ ____ г.

 

-------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

 

 

 

Форма N 12

(формат 210 х 297 (мм))

 

Заявление принято

"__" ____________ ____ г.    Запись акта об установлении отцовства

регистрационный N ________            N __________________________

__________________________     от "__" ___________________ ____ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество отца

                                и ________________________________

                                     фамилия, имя, отчество матери

 

                ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

           (совместное заявление отца и матери ребенка,

            не состоящих между собой в браке на момент

                        рождения ребенка)

 

    Я, ___________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество отца

признаю себя   отцом   ребенка   мужского   /   женского   (нужное

подчеркнуть) пола _______________________________________________,

                         фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________________

                      место рождения ребенка

у ________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество матери ребенка

    Я, ___________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество матери ребенка

мать ребенка _____________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество ребенка

подтверждаю, что _________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество отца

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

    Сообщаем о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?      отец       ?       мать      ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию заявителя)       ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?_________________?_________________?

?  ?личность                 ?  наименование   ?  наименование   ?

?  ?                         ?   документа     ?   документа     ?

?  ?                         ?серия _____      ?серия _____      ?

?  ?                         ?N _______________?N _______________?

?  ?                         ?_________________?_________________?

?  ?                         ?   наименование  ?   наименование  ?

?  ?                         ?     органа,     ?     органа,     ?

?  ?                         ?    выдавшего    ?    выдавшего    ?

?  ?                         ?    документ     ?    документ     ?

?  ?                         ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8.?Реквизиты записи акта о  ?запись акта о заключении брака     ?

?  ?заключении брака         ?N _______ от "__" _________ ____ г.?

?  ?(графа заполняется в     ?___________________________________?

?  ?случае вступления матери ?     наименование органа ЗАГСа     ?

?  ?ребенка в брак с его     ?                                   ?

?  ?отцом после рождения     ?                                   ?

?  ?ребенка)                 ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Просим произвести  государственную  регистрацию   установления

отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________

                               имени _____________________________

                               отчества __________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

    Место государственной регистрации рождения ребенка ___________

__________________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

    Дата государственной регистрации "__" ___________ ____ г., а/з

N _______

 

    ____________________                       ___________________

       подпись отца                              подпись матери

 

"__" ___________ ____ г.

 

    Я, __________________________________________________________,

        фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "__"  ___________ ____  г.,  согласен  на  установление

отцовства <*>.

 

"__" __________ ____ г.                             ______________

                                                        подпись

 

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

 

--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

 

 

 

Форма N 13

(формат 210 х 297 (мм))

 

Заявление принято

"__" ____________ ____ г.    Запись акта об установлении отцовства

регистрационный N ________            N __________________________

__________________________            от "__" ____________ ____ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество отца

 

               ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

         (заявление отца, не состоящего в браке с матерью

               ребенка на момент рождения ребенка)

 

    Я, ___________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество отца

признаю себя   отцом   ребенка   мужского   /   женского   (нужное

подчеркнуть) пола _______________________________________________,

                         фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________________

                      место рождения ребенка

у _______________________________________________________________,

              фамилия, имя, отчество матери ребенка

которая  умерла  /  признана  недееспособной / лишена родительских

прав / сведения о месте  пребывания  которой  отсутствуют  (нужное

подчеркнуть), что  подтверждается прилагаемым документом (отметить

нужное):

    свидетельство о смерти,

запись акта N _________ от "__" ____________ ____ г.

_________________________________________________________________;

                    наименование органа ЗАГСа

    решение суда _________________________________________________

                        наименование суда

от "__" ___________ ____ г.

о признании ______________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество матери ребенка

недееспособной / безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

    решение суда _________________________________________________

                        наименование суда

от "__" __________ ____ г.

о лишении родительских прав _____________________________________;

                            фамилия, имя, отчество матери ребенка

    справка органа внутренних дел N _____ от "__" ________ ____ г.

_________________________________________________________________,

                наименование органа внутренних дел

подтверждающая невозможность установления места пребывания _______

__________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество матери ребенка

    Сообщаю о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" _______ ____ г.               ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                                   ?

?  ?(графа заполняется по    ?                                   ?

?  ?желанию заявителя)       ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                                   ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7.?Документ, удостоверяющий ?__________________________________ ?

?  ?личность                 ?    наименование документа         ?

?  ?                         ?серия _______ N __________________ ?

?  ?                         ?__________________________________ ?

?  ?                         ?  наименование органа, выдавшего   ?

?  ?                         ?               документ            ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Прошу  произвести  государственную  регистрацию   установления

отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________

                               имени _____________________________

                               отчества __________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

    Место государственной регистрации рождения ребенка ___________

__________________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "__" _______________ ____ г., а/з

N _______

    Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

 

"__" ____________ ____ г.                       __________________

                                                   подпись отца

 

    Я, __________________________________________________________,

         фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "__"  ____________ ____ г.,  согласен  на  установление

отцовства <*>.

 

"__" __________ ____ г.                             ______________

                                                        подпись

 

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

 

--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

 

 

 

Форма N 14

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта об установлении отцовства

N __________________________

от "__" ___________________ ____ г.

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия ____________ N _____________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

               ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

                   (на основании решения суда)

 

    Прошу произвести   государственную   регистрацию  установления

отцовства в отношении ребенка ___________________________________,

                                    фамилия, имя, отчество

родившегося "__" _____________ ____ г.

__________________________________________________________________

                      место рождения ребенка

у ________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество матери ребенка

на основании решения суда ________________________________________

                                      наименование суда

__________________________________________________________________

об установлении  отцовства  /  об  установлении  факта   признания

отцовства (нужное подчеркнуть) от "__" _____________ ____ г.

    Место государственной регистрации рождения ребенка ___________

__________________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

    Дата   государственной  регистрации "__" _______ ____ г.,  а/з

N _______

    Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?  ?                         ?      отец       ?       мать      ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1.?Фамилия, имя, отчество   ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2.?Дата рождения            ?"__" ____ ____ г.?"__" ____ ____ г.?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3.?Место рождения           ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4.?Гражданство              ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5.?Национальность           ?                 ?                 ?

?  ?(графа заполняется по    ?                 ?                 ?

?  ?желанию заявителя)       ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6.?Место жительства         ?                 ?                 ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Копию решения суда об установлении отцовства / об установлении

факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.

 

    "__" __________ ____ г.                   ____________________

                                                      подпись

 

--------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

 

 

 

Форма N 15

(формат 210 х 297 (мм))

 

Заявление принято

"__" _____________ ____ г.            Запись акта о перемене имени

регистрационный N ________            N __________________________

__________________________            от "__" ____________ ____ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                      фамилия, имя, отчество лица,

                                __________________________________

                                      желающего переменить имя

                                __________________________________

                                   телефон (домашний, служебный)

 

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

 

    Прошу переменить мне:

фамилию на _______________________________________________________

собственно имя на ________________________________________________

отчество на ______________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1. ?Фамилия, собственно имя, ?                                  ?

?   ?отчество                 ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2. ?Дата рождения            ?"__" _______ ____ г.              ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3. ?Место рождения           ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4. ?Реквизиты записи акта о  ?запись акта о рождении            ?

?   ?рождении                 ?N ______ от "__" _________ ____ г.?

?   ?                         ?__________________________________?

?   ?                         ?    наименование органа ЗАГСа     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5. ?Гражданство              ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6. ?Национальность           ?                                  ?

?   ?(графа заполняется по    ?                                  ?

?   ?желанию заявителя)       ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7. ?Семейное положение       ?__________________________________?

?   ?(состоит или не состоит в?запись акта о ____________________?

?   ?браке, вдов(а),          ?N ______ от "__" _________ ____ г.?

?   ?разведен(а))             ?__________________________________?

?   ?                         ?    наименование органа ЗАГСа     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8. ?Сведения о детях, не     ?1. _______________________________?

?   ?достигших совершеннолетия?        фамилия, имя, отчество    ?

?   ?(фамилия, имя, отчество, ?"__" _____________________ ____ г.?

?   ?дата рождения)           ?         дата рождения            ?

?   ?                         ?запись акта о рождении N _________?

?   ?                         ?от "__" __________________ ____ г.?

?   ?                         ?__________________________________?

?   ?                         ?    наименование органа ЗАГСа     ?

?   ?                         ?2. _______________________________?

?   ?                         ?       фамилия, имя, отчество     ?

?   ?                         ?3. _______________________________?

?   ?                         ?       фамилия, имя, отчество     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?9. ?Причина перемены фамилии,?                                  ?

?   ?собственно имени,        ?                                  ?

?   ?отчества                 ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?10.?Место жительства         ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?11.?Документ, удостоверяющий ?__________________________________?

?   ?личность                 ?    наименование документа        ?

?   ?                         ?серия _______ N __________________?

?   ?                         ?__________________________________?

?   ?                         ?  наименование органа, выдавшего  ?

?   ?                         ?               документ           ?

?   ?                         ?"__" _______ ____ г.              ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

"__" ____________ ____ г.   ______________________________________

                            подпись лица, желающего переменить имя

 

--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

 

 

 

Форма N 16

(формат 210 х 297 (мм))

 

Запись акта о смерти

N ______________________

"__" _____________ ____ г.

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                __________________________________

                                __________________________________

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия ____________ N _____________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                        ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

 

    Заявляю о смерти ____________________________________________,

                              фамилия, имя, отчество

умершего "__" ____________ ____ г.

    Сообщаю об умершем следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1. ?Фамилия, имя, отчество   ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2. ?Дата рождения            ?"__" _______ ____ г.              ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3. ?Место рождения           ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4. ?Гражданство              ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5. ?Национальность           ?                                  ?

?   ?(графа заполняется, если ?                                  ?

?   ?сведения о               ?                                  ?

?   ?национальности указаны в ?                                  ?

?   ?документе, удостоверяющем?                                  ?

?   ?личность умершего)       ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6. ?Документ, удостоверяющий ?__________________________________?

?   ?личность                 ?    наименование документа        ?

?   ?                         ?серия _______ N __________________?

?   ?                         ?__________________________________?

?   ?                         ?  наименование органа, выдавшего  ?

?   ?                         ?               документ           ?

?   ?                         ?"__" ________________ ____ г.     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

    Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

 

"__" ____________ ____ г.                        _________________

                                                       подпись

 

 

 

Форма N 17

(формат 210 х 297 (мм))

 

Заявление принято

"__" ______________ ____ г.

регистрационный N ________

__________________________

подпись должностного лица,

  принявшего заявление

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                __________________________________

                                          телефон (домашний,

                                __________________________________

                                           служебный) <*>

 

--------------------------------

<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА

                      ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

 

    Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________

                                           наименование акта

______________________ N ________ от "__" _______________ ____ г.,

гражданского состояния

составленную на __________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

следующее исправление / изменение:

__________________________________________________________________

     указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению

__________________________________________________________________

на _______________________________________________________________

          указать сведения после исправления / изменения

__________________________________________________________________

    запись акта о (об) ___________________________________________

                          наименование акта гражданского состояния

N _______________ от "__" _______________ ____ г., составленную на

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

следующее исправление / изменение:

__________________________________________________________________

     указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению

на _______________________________________________________________

          указать сведения после исправления / изменения

    Причина исправления / изменения ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения.

 

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?1. ?Фамилия, имя, отчество   ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?2. ?Дата рождения            ?"__" _________ ____ г.            ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?3. ?Место рождения           ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?4. ?Гражданство <*>          ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?5. ?Национальность <*>       ?                                  ?

?   ?(графа заполняется по    ?                                  ?

?   ?желанию заявителя)       ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?6. ?Семейное положение <*>   ?__________________________________?

?   ?(состоит или не состоит в?запись акта о ____________________?

?   ?браке, вдов(а),          ?N ______ от "__" _________ ____ г.?

?   ?разведен(а))             ?__________________________________?

?   ?                         ?    наименование органа ЗАГСа     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?7. ?Сведения о детях, не     ?1. _______________________________?

?   ?достигших совершеннолетия?        фамилия, имя, отчество    ?

?   ?<*>                      ?"__" _____________________ ____ г.?

?   ?(фамилия, имя, отчество, ?         дата рождения            ?

?   ?дата рождения)           ?запись акта о рождении N _________?

?   ?                         ?от "__" __________________ ____ г.?

?   ?                         ?__________________________________?

?   ?                         ?    наименование органа ЗАГСа     ?

?   ?                         ?2. _______________________________?

?   ?                         ?       фамилия, имя, отчество     ?

?   ?                         ?3. _______________________________?

?   ?                         ?       фамилия, имя, отчество     ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?8. ?Отношение к военной      ?                                  ?

?   ?службе <*>               ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?9. ?Место жительства         ?                                  ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?10.?Документ, удостоверяющий ?__________________________________?

?   ?личность                 ?    наименование документа        ?

?   ?                         ?серия _______ N __________________?

?   ?                         ?__________________________________?

?   ?                         ?  наименование органа, выдавшего  ?

?   ?                         ?               документ           ?

?   ?                         ?"__" ____________________ ____ г. ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

 

-------------------------------

<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.

 

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

подлежащее(ие) обмену   в   связи   с  внесением  исправления  или

изменения в запись акта гражданского состояния;

    2) документы,  подтверждающие  наличие  основания для внесения

исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

"__" _____________ ____ г.                      __________________

                                                     подпись

 

--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

 

 

 

Форма N 18

(формат 105 х 148 (мм))

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия _________ N ________________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    Прошу выдать повторное свидетельство о рождении ______________

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

    Дата рождения "__" _____________________ ____ г.

    Место рождения _______________________________________________

    Родители: отец _______________________________________________

                                фамилия, имя, отчество

              мать _______________________________________________

                                фамилия, имя, отчество

    Место государственной регистрации ____________________________

                                        наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Дата  государственной  регистрации "__" ____________ ____ г.,  а/з

N ______

    Документ необходим ___________________________________________

 

"__" _________________ ____ г.                 ___________________

                                                     подпись

 

 

 

Форма N 19

(формат 105 х 148 (мм))

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия _________ N ________________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    Прошу выдать повторное  свидетельство  о  заключении  брака  /

расторжении брака (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество на момент заключения

                    брака / расторжения брака

и ________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество на момент заключения

                    брака / расторжения брака

    Место государственной регистрации ____________________________

                                         наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Дата  государственной  регистрации "__" ____________ ____ г.,  а/з

N ______

    Документ необходим ___________________________________________

 

"__" _________________ ____ г.                 ___________________

                                                      подпись

 

 

 

Форма N 20

(формат 105 х 148 (мм))

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия _________ N ________________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    Прошу выдать   повторное    свидетельство    об    усыновлении

(удочерении)

__________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество ребенка

Усыновители (усыновитель): _______________________________________

                                     фамилия, имя, отчество

                               ___________________________________

                                     фамилия, имя, отчество

После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:

фамилия ___________________, имя ___________, отчество ___________

    Место государственной регистрации ____________________________

                                         наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Дата  государственной  регистрации "__" ____________ ____ г.,  а/з

N ______

    Документ необходим ___________________________________________

 

"__" __________________ ____ г.                ___________________

                                                     подпись

 

 

 

Форма N 21

(формат 105 х 148 (мм))

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия _________ N ________________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства

в отношении ребенка ______________________________________________

                               фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения "__" __________________ ____ г.

Место рождения ___________________________________________________

Отцом ребенка признан ____________________________________________

                                фамилия, имя, отчество

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия _______________, имя __________, отчество ________________

    Место государственной регистрации ____________________________

                                         наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Дата  государственной  регистрации "__" ____________ ____ г.,  а/з

N ______

    Документ необходим ___________________________________________

 

"__" _________________ ____ г.                 ___________________

                                                     подпись

 

 

 

Форма N 22

(формат 105 х 148 (мм))

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия _________ N ________________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ________

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

После перемены имени присвоены:

фамилия _________, собственно имя _____, отчество ________________

    Место государственной регистрации ____________________________

                                         наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Дата  государственной  регистрации "__" ____________ ____ г.,  а/з

N ______

    Документ необходим ___________________________________________

 

"__" ________________ ____ г.                  ___________________

                                                     подпись

 

 

 

Форма N 23

(формат 105 х 148 (мм))

 

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                от _______________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу _______

                                __________________________________

                                документ,           удостоверяющий

                                личность _________________________

                                серия _________ N ________________

                                выдан ____________________________

                                "__" _____________________ ____ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ________________

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

Дата смерти "__" ______________ ____ г.

Место смерти _____________________________________________________

    Место государственной регистрации ____________________________

                                         наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Дата  государственной  регистрации "__" ____________ ____ г.,  а/з

N ______

    Документ необходим ___________________________________________

 

"__" _________________ ____ г.                 ___________________

                                                     подпись

 

 

 

Форма N 24

(формат 105 х 148 (мм))

 

                   СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______

 

В архиве _________________________________________________________

                          наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

имеется запись акта о рождении

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

N __________ от "__" __________ ____ г.

Дата рождения "__" ____________ ____ г.

Место рождения ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Родители: отец ___________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество

          мать ___________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество

 

    Дата выдачи "__" _________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 25

(формат 105 х 148 (мм))

 

                   СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______

 

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

Дата рождения "__" _______________ ____ г.

Место рождения ___________________________________________________

Сведения о родителях:

мать _____________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

     гражданство, национальность (вносится по желанию матери)

отец _____________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

Составлена запись акта о рождении N ____ от "__" _____ ____ г.

Место государственной регистрации ________________________________

                                      наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Сведения  об  отце  ребенка  внесены  в запись  акта о рождении на

основании заявления матери ребенка.

 

    Дата выдачи "__" _______________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 26

(формат 105 х 148 (мм))

 

                   СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______

 

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

Дата рождения "__" ______________ ____ г.

Место рождения ___________________________________________________

Сведения о родителях:

отец _____________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

      гражданство, национальность (вносится по желанию отца)

мать _____________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

     гражданство, национальность (вносится по желанию матери)

Составлена запись акта о рождении ребенка,

родившегося мертвым  /  умершего  на  первой  неделе жизни (нужное

подчеркнуть),

N ____ от "__" _________ ____ г.

Место государственной регистрации рождения _______________________

__________________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

 

Ребенок умер. Дата смерти "__" ___________________________ ____ г.

               заполняется в случае регистрации рождения ребенка,

                       умершего на первой неделе жизни

 

             Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.

             Руководитель органа

             записи актов гражданского состояния _____________

                                                    подпись

 

 

 

Форма N 27

(формат 105 х 148 (мм))

 

               СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______

 

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

       гражданство, национальность (вносится, если указана

                в записи акта о заключении брака)

и ________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

       гражданство, национальность (вносится, если указана

                в записи акта о заключении брака)

заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака

N _________ от "__" ____________ ____ г.

Место государственной регистрации ________________________________

                                      наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу _____________________________________________________________

жене _____________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 28

(формат 105 х 148 (мм))

 

               СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______

 

В архиве _________________________________________________________

                          наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

имеется запись акта о заключении брака

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

и ________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

N ___________ от "__" _____________ ____ г.

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу _____________________________________________________________

жене _____________________________________________________________

    Вышеуказанный брак расторгнут.

 

    Дата выдачи "__" _________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 29

(формат 105 х 148 (мм))

 

              СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ______

 

В архиве _________________________________________________________

                         наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

имеется запись акта о расторжении брака

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

и ________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

N ___________ от "__" ___________ ____ г.

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему / ей _________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 30

(формат 105 х 148 (мм))

 

           СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ______

 

В архиве _________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

имеется запись акта об усыновлении (удочерении)

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

N ___________ от "__" _____________ ____ г.

Усыновители (усыновитель):

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

После усыновления ребенку присвоены:

фамилия __________________________________________________________

имя ______________________________________________________________

отчество _________________________________________________________

Дата рождения "__" ____________ ____ г.

Место рождения ___________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" _________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 31

(формат 105 х 148 (мм))

 

            СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ______

 

В архиве _________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

N ___________ от "__" ______________ ____ г.

Отцом ребенка признан

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия __________________________________________________________

имя ______________________________________________________________

отчество _________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 32

(формат 105 х 148 (мм))

 

              СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N __________

 

В архиве _________________________________________________________

                          наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

имеется запись акта о перемене имени

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

N ___________ от "__" ____________ ____ г.

После перемены имени присвоены:

фамилия __________________________________________________________

собственно имя ___________________________________________________

отчество _________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 33

(формат 105 х 148 (мм))

 

                  СПРАВКА О СМЕРТИ N __________

 

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

"__" ______________ ____ г.

     дата рождения

умер(ла) "__" __________________ ____ г.,

                дата смерти

о чем  составлена  запись  акта  о  смерти  N  __________  от "__"

___________ ____ г.

Причина смерти ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место смерти _____________________________________________________

Место государственной регистрации ________________________________

                                       наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 34

(формат 105 х 148 (мм))

 

                  СПРАВКА О СМЕРТИ N __________

 

В архиве _________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

имеется запись акта о смерти _____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

N _____ от "__" ___________ ____ г.

Дата смерти "__" _______________ ____ г.

Место смерти _____________________________________________________

Иные сведения <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Дата выдачи "__" _______________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

--------------------------------

<*> Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.

 

 

 

Форма N 35

(формат 105 х 148 (мм))

 

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

         ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

 

Запись акта о (об) _______________________________________________

                         наименование акта гражданского состояния

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

в архиве _________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

отсутствует.

Проверка произведена за временной период с __________ по _________

Архивный фонд сохранен ___________________________________________

                                степень полноты архивного фонда

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 36

(формат 105 х 148 (мм))

 

Наименование органа ЗАГСа           ______________________________

                                          наименование органа,

N ____ от "__" _________ ____ г.    ______________________________

                                     которому адресовано извещение

 

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

                         О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

"__" ___________ ____ г.,

    дата рождения

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________

переменил(а) фамилию,    собственно    имя,    отчество    (нужное

подчеркнуть) на _________________________________________________,

о чем составлена запись акта о перемене имени

N ________ от "__" _____________ ____ г.

Место государственной регистрации ________________________________

                                        наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись

 

 

 

Форма N 37

(формат 105 х 148 (мм))

 

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

 

Заявителю ________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

отказано в государственной регистрации / во внесении  изменений  в

??????????????????????????????????????????????????????????????????

                       ненужное зачеркнуть

запись акта о (об)

??????????????????

__________________________________________________________________

             наименование акта гражданского состояния

Причина отказа ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Дата выдачи "__" _______________ ____ г.

 

М.П.

 

    Руководитель органа

    записи актов гражданского состояния _____________

                                           подпись